Formulario para autorización de cargo automático a tarjeta de crédito o débito.
Datos del Tarjeta-Habiente
Yo
Proporcione el nombre
cédula de identidad número
Proporcione la cédula
autorizo a Impositus a realizar el cargo automático por concepto de pago de Mensualidad por servicios de utilización de licencias del sistema informático de Impositus
Hacer el cargo en:
Dolares
Requiere factura electroníca
Si
No
Datos de facturación
Nombre
Proporcione el nombre completo para facturar
Correo
Proporcione el correo para facturar
Tipo de Cédula
--Seleccione Uno--
Cédula Física
Cédula Jurídica
DIMEX
NITE
Seleccione un tipo de cédula.
Cedula
Proporcione el número de cédula.
Datos de pago
Nombre del titular de la tarjeta
Proporcione el nombre completo
Número de tarjeta
Proporcione el número.
Dirección
Proporcione su dirección.
Correo
Proporcione el correo
No. de celular
Proporcione el Número de WhatsApp.
Mes de vencimiento
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Seleccione un Mes.
Año de vencimiento
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
Seleccione un Año.
Adjuntar foto de la cedula por delante
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Favor adjuntar foto de la cedula por ambos lados
Adjuntar foto de la cedula por detras
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Favor adjuntar foto de la cedula por ambos lados
Procesar Solicitud
