Yo {NOMBRE} c??dula de identidad n??mero {CEDULA} autorizo a Impositus a realizar el cargo autom??tico por concepto de pago de Mensualidad por servicios de utilizaci??n de licencias del sistema inform??tico de Impositus
Producto:
{PRODUCTO}
Nombre:
{NOMBRE}
Cedula:
{CEDULA}
Hacer el cargo en:
{HACER_CARGO_EN}
Requiere factura electroníca
{FACTURA_ELCT}
Datos de facturacion
Nombre:
{NOMBRE_FACT}
Correo:
{CORREO_FACT}
Tipo de Cédula
{TIPO_CED}
Cedula:
{CEDULA_FACT}
Datos de pago
Nombre del titular de la tarjeta :
{NOMBRE_TARJETA}
Número de tarjeta :
{TARJETA}
Dirección :
{DIRECCION}
Correo:
{CORREO}
No. de celular:
{WHATSAPP}
Mes:
{MES}
Año:
{AGNO}
Se adjunta cedula de identidad
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